Злокачественная гипертензия

Артериальная гипертензия (далее - АГ) – одно из наиболее частых хронических заболеваний, легко распознаваемое и поддающееся эффективному лечению. В то же время, АГ – величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Цель антигипертензивного лечения: снижение артериального давления (АД) до целевого уровня для разных групп больных (гипотензивная терапия в узком смысле слова) и предотвращение (либо отсрочка) возникновения сердечно-сосудистых осложнений: инсульта, гипертрофии ЛЖ, ИБС (включая ОИМ и ХСН).

Критериями диагноза злокачественной АГ (первичной, вторичной) являются: повышение АД (> 220/130) в сочетании с ретинопатией 3 – 4 ст. по Кейту, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая травматичность и неполное соответствие между морфологическими изменениями в почках, сетчатке, головном мозге.

Из всех случаев ЗАГ 40 % приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30 % - реноваскулярной АГ, 12 % - с первичным альдостеронизмом, 10 % - с паренхиматозными болезнями почек, 2 % - эссенциальной АГ; 6 % - опухоли почек, склеродермия и др. Особенно часто ЗАГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами. В патогенезе ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем. Это приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, повреждению эндотелия, пролиферации интимы.

Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрокторов и еще большему повышению АД. Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием ХПН, ХСН, снижением зрения, ГтЛЖ, нарушениями ритма сердца, склонностью к фибрилляции желудочков, похуданием, неврологическими симптомами со стороны ЦНС, нарушениями реологических свойств крови, вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемии

Однако, эти симптомы не являются главными в диагностике ЗАГ. Суточный мониторинг имеет преимущества диагностики перед одноразовым измерением АД. Более точные тонометры, прикрепляемые на предплечье больного. Больные злокачественной АГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям -гипоперфузии органов.

На первом этапе АД снижают не более чем на 25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного – отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности – снижают до целевого уровня. Для снижения АД используют комбинации трех или четырех препаратов первого ряда, например: БАБ, диуретик, ИАПФ ; БАБ, диуретик, антагонист кальция, альфа-блокатор.

Необходимо помнить о возможности избыточного удаления натрия при интенсивном введении мочегонных. Это сопровождается дальнейшей активацией ренин-альдостероновой системы и повышением АД. Предпочтение надо отдать препаратам длительного действия либо ретардным формам. Это позволит избежать повышения АД и кардиоваскулярных осложнений в утренние часы Следует помнить что действие медикаментов проявляется только через две недели а БАБ через 4-6 недель. Поэтому изменения в протоколе лечения проводятся не ранее чем через месяц.

Специфичность лечения ЗАГ обусловлена поражением органов – мишеней: проводится коррекция коронарной, церебро- васкулярной, почечной недостаточности. При отсутствии адекватного эффекта в терапию дополнительно включают:
- миноксидил (Физиотенз)/ по 5 мг 1-2 раза в день \ возможное осложнение – гидроперикард.;
- ПГ2 – внутривенно капельно;
- нитропруссид натрия – 1 мкг/кг в минуту под контролем АД.

Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения; 4 экстракорпоральные методы очистки крови: 2 – 3 процедуры гемосорбции или плазмофереза. При почечной недостаточности - гемодиализ или гемофильтрация. При наличии отеков, резистентных к диуретикам – изолированная ультрафильтрация плазмы крови. Если улучшение не наблюдается и имеется уремия, - показана трансплантация почек. При реноваскулярной АГ, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, первичном альдостеронизме. коарктации аорты – проводится хирургическое лечение.

Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике 1 раз в 3 месяца: изучают глазное дно, уровень мочевины и креатинина крови; кровоснабжение миокарда по ЭКГ, сократимость по Эхо КГ, неврологический статус. При ухудшении состояния – повторная госпитализация.

Валерий Раповец

Оригинальная статья доступна по ссылке

© 2004-2012 www.infarktu.net. Все права защищены